CRRT (Continuous renal replacement therapy) 간호 1 : 정의 ,적응증 ,원리, 준비사항, 투석액 종류

1. 지속적 신대체요법이란?

정의

지속적신대체요법(CRRT)은 오로지 중환자실(ICU : Intensive Care Unit)에서만 가능한 중환자 간호의 형태로 24시간 이상 지속적으로 이루어지는 투석 치료를 말합니다. 생체적합성과 투과성이 우수한 혈액여과막을 사용하여, 혈역학적으로 불안정하여 응급 투석이 요구되거나 컨디션저하, 사고등의 이유로 복막투석(Peritoneal dialysis, PD) 또는 혈액투석(He modialysis, HD)이 불가능한 환자, 빠른 체액 & 전해질의 교환을 감당하지 못하는 환자를 대상으로 적용하게 됩니다.

적응증

응급투석의 하나에 해당하는 지속적 신대체요법의 목적은 신장기능이 정상적으로 회복될 때까지 생명을 유지하고, 부전상태에 있는 다른 장기들이 회복할 수 있는 시간을 벌어주는 데 있으므로 생명에 위협이 되는 여러 가지 상태로 규정할 수 있습니다. 그러나 최근에는 환자의 상태를 호전시킬 수 있다면 꼭 적응증에 해당하지 않더라도 투석을 권하고 있습니다. 가능하다면 응급투석이 필요한 위급상황이 되기 전에 미리 시행하는 것이 환자 치료경과에도 도움이 된다는 보고가 있습니다.

1) 고칼륨혈증Hyperkalemia - Hemodynamic instability
고 칼륨혈증은 응급투석의 가장 중요하면서도 흔한 적응 중 하나 입니다. 일반적으로 신부전의 초기에 다발성 세포손상과 대사항진으로 인해 에 혈중 K농도가  증가하게 됩니다. 급성신부전의 경우는 심장에 대한 독성작용이 강해 부정맥이 생기기 게 되고 그로 인해 사망할 가능성이 높아집니다. 그렇기 때문에 칼륨이 6.5mE/L이상이면 응급투석의 적응증이 됩니다. 고칼륨혈증의 치료는 응급을 요하는 것이므로 투석이 빨리 시행되지 않거나, 투석을 할 수 없는 상황(기기부재, 보호자 비동의)이라면  다른 일반적인 치료법(Table 2)을 사용해서라도 반드시 빠른 시간 내 혈청 칼륨 농도를 낮추어야 하며 심전도의 변화도 같이 관찰해야 합니다. 이때 수혈이나 해열진통제, ACE 저해질 및 베타차단제의 사용은 고칼륨혈증을 악화시킬 수 있으니 주의합니다.

2) 과용적 (수분과다) Oliguria or anuria - Sepsis
급성신부전의 경우 신부전 으로 인해 체내에 수분이 쌓이게 됩니다. 체내 수분과용적의 임상적 현상으로는 고혈압, 심부전, 폐부종의 형태로 나타나며 부종이나 늑막삼출로 나타날 수도 있는데, 만약 이뇨제의 투여에도 위의 증상들이 없어지지 안 는다면 응급투석을 시행해야 합니다.  투석중 수분제거는 환자상태에 따라 다르나 시간당 1-3L의 수분제거가 가능하며 수분제거의 속도에 따라 투석방법과 투석막을 선택해야 하며 투석하는 중간중간에 lab f/u을 통해 지속적으로 구분 전해질을 모니터링해야 합니다.

3) 요독증 Diuretics - resistant volume overload - Increased catabolic status
요독증은 특히 중추신경계, 심장과 폐에 치명적인 영향을 미치므로 이런 증상이 나타나기 전에 투석을 시작하는 것을 권하고 있습니다. 특히 당뇨병이나 고령의 환자는 뇨독증에 잘 견디지 못하므로 BUN과 Cr. 수치를 보며 담당의의 결정에 따라 응급 투석을 시행해야 합니다.

4) 산증(대사성 산증) Severe metabolic acidosis - Disrupted
신기능 장애로 인하여 중탄산염의 생산저하, 암모니아 합성능력 저하, 산성물질 배출능력 저하가 유발됩니다.
그로인해 체내에서 스스로 ph농도를 조절하지 못해 대사성 산증이 발생하게 되는데 이러한 대사성 산증은 만성신부전에 비해 급성신부전 환자에게 더욱 치명적이게 작용하게 됩니다. 대사성 산증은 임상적증상은 크게 두드러지지 않으나 동맥혈 가스검사상 PH가 7.2 이하이면 응급투석을 해야 합니다. PH가 7.2 이하이면 호흡에 의한 교정이 어렵고 심심혈관계에 치명적인 영향을 미치게 됩니다. 혈액투석을 시행하면 투석액내에 들어있는 알칼리 성분으로 인해 비교적 안전하게 대사성 산증을 교정할 수 있기때문에 효과적입니다.

5) 급성 신부전 AFR - Hyper-catabolic state (sepsis, burn, injury, liver failure, trauma)
급성신부전의 원인 자체가 패혈증, 대형사고나 큰 수술과 같이 조직 손상이 많은 케이스의 합병증으로 잘 유발되며 영양불균형 상태로 만들게 되어 산성물질을 많이 만들어 내게 되기 때문입니다. 급성신부전이 일단 발생하면 회복되는 데는 약 2주가 필요합니다. 이 기간 내에 신기능장애로 인하여 나타 나는 합병중들은 환자생명을 위협할 뿐만이 아니라 실 제 환자관리에도 어려움이 많습니다.

6) 예방적 투석 Uremic complication - Electrolyte abnormality
예방투석은 환자가 응급투석을 해야 할 위급한 상황까지 가기 전에 미리 시행하여 환자의 위험부담을 줄이고 외료진외 부담 역 시 줄이자는데 목적이 있다. 예방투석은 하루에 소변 이 500cc 이하로 3일 이상 지속되거나 하루에 크레아티닌이 1.5mg% 이상씩 연속하여 2회 이상 중가하는 경우 그러고 당뇨병이나 고령환자의, BUN이 70mg % 운 넘기는 경우 시행할 것을 권하고 있다.

2.원리

CRRT의 기본원리는 다섯가지로 초여과, 확산, 대류, 흡착, 반투막 입니다. 신장기능 부전으로 인해 제거되지 못한 혈류 내 노폐물을 제거하여 신체기능을 원래대로 돌리는 것을 목적으로 정수기의 원리와 흡사합니다.

* 반투막(Semipermeable Membrane)
작은 크기의 구멍(세공)을 가진 얇은 막으로 세공보다 작은 입자(수분, 전해질, 질소계통 노폐물)는 통과하지만 큰 입자(적혈구, 백혈구, 혈장 단백)는 빠져나가지 못하고 머무르게 되는 원리를 이용한 것 입니다.
양쪽 용액 사이의 농도가 같아질 때까지 물질 이동이 일어나게 됩니다. 혈액은 위에서 아래로, 투석액은 아래에서 위로 움직이게 됩니다.

*Ultrafiltration(초여과)

: 투석 중 발생하는 수분 제거를 말하며 혈액과 투석액 사이에 인위적인 압력경사를 만들어 혈액 내 수분이 반투과 막을 통해 투석액으로 이동(고압력->저압력)하는 기전임
즉, 설정된 환자 수분 제거량(Pt. removal)만큼 수분을 이동시키며 Pt. removal 값은 lab에 따라 조절하게 됩니다. 따라서 lab에 대한 정확한 이해에 기반한 판단력이 필요합니다.

*확산()

: 반투막의 세공을 통해 이동되는 소분자 제거원리를 이용한 현상(고농도 -> 저농도로 용질이 이동)을 말하며 확산 기전을 적용하기 위해서 CRRT는 투석액을 주입하게 됩니다. 즉, 투석액이 혈액의 흐름과 반대방향으로 흐르면서 세공을 통해 혈액의 작은 입자들이 투석액쪽으로 이동하는 것입니다.
확산의 속도에 영향을 미치는 요인으로는
① 용액 사이의 용질의 농도
② 용질의 분자량
③ 반투막의 두께
④ 반투막의 면적
⑤ 세공의 크기, 수 등이 있습니다.

*convection(대류)

: 세공을 통과할 수 없는 물질들이 초여과의 힘이 일어날 때 수분이 이동하면서 (고압력 ->저압력)같이 움직이는 기전입니다. 즉, 높은 압력에서 낮은 압력 쪽으로 용질이 이동하게 되는데 이에 필요한 대류 기전을 적용하기 위해 CRRT는 대체액을 주입합니다. 이는 중분자, 대분자 제거 원리에 해당합니다.

*Absorption(흡착)

: 투석막 표면과 안쪽에 용질이 달라붙어 제거되는 기전으로 혈류 속도가 올라가면 흡착 기능이 증가합니다.
Cytokine(사이토카인) 등 제거에 효과적이나 시간이 경과할수록 (약 8시간) 흡착 기능이 떨어져 filter의 효율이 매우 떨어진다는 단점이 있습니다. CRRT를 지속해야 될 경우에는 필터를 교체하게 됩니다.

3. 준비사항

주치의 판단하 응급투석 즉, CRRT가 필요하다는 처방이 내려 지면 CRRT를 위한 도관을 삽입해야하는데, 이때 보호자 또는 환자의 동의서가 필요합니다.
간호사는 도관삽입동의서와 CRRT동의서 각1장을 준비합니다.

보호자 또는 환자에게 설명 및 동의서 작업이 모두 이루어졌다면 카테터 삽입을 위한 물품을 준비합니다.
삽입부위에 따라 준비하는 카테터의 종류도 달라지는데Catheter 삽입 위치에 따라 Rt jugular: 16cm curved
Lt jugular: 20cm curved , Femoral: 20cm straight 로 각각 종류가 다릅니다.
이때는 주치의에게 어디로 삽입할지 물어보고 카테터를 결정하게 됩니다.

Double Lumen Catheter Insertion 시 준비물

-Lumen Catheter
-Suture Set or CVP Set & Lidocaine&Heparin
  ㄴ 10cc Syringe 3개 ,4×4 Gauze 5-7장 , Nylon 3-0 1개 ,Hexitanol ball, saline ball
- 멸균 Gown & Gap/ Half Sheet / Surgical Glove

빨간색 라인으로 환자의 혈액이 나오고 , 파란색 라인으로 혈액이 들어가게 됩니다.

보통 Jugular Vein(경정맥), Subclavian Vein(쇄골하 정맥), Femoral Vein(대퇴정맥) 등을 이용하는데 이때 투석용 카테터는 중심정맥관보다는 굵기가 굵어야 합니다. 또 각 부위마다 다른 모양의 도관을 사용하기 때문에 시술 부위에 따른 도관의 모양이나 크기의 차이를 이해해야 합니다.
이는 해부학적 아나토미를 떠올려 보면 쉽게 이해할 수 있는데,  Femoral Vein에 삽입하는 경우에는 Femoral Vein이 1자로 쭉 뻗어있기 때문에 Straight형의 카테터를 사용해야 하고, Jugular Vein에 삽입하는 경우에는 혈관이 꺾여 있기 때문에 Curved형 도관을 사용하는 것 입니다.
카테터 삽입이 끝난 후에는 Xray 등을 이용하여 카테터가 정확하게 잘 삽입되었는지를 확인 후 사용해야 합니다. 
CRRT를 바로 시작할 경우에는 Heparigation을 하지 않아도 되지만 카테터를 장시간 사용하지 않는다면 도관에 적힌 용량만큼 헤파린용액을 채워줘야 합니다. 이는 카테터 안에 있는 혈액이 응고하여 catheter function 이 낮아지는 것을 방지하기 위함입니다.  만약 heparigation을 시행한 카테터를  사용 할 때에는 충분한 양을  Regurgitation(역류) 한 후 사용해야 합니다. CRRT를 위해 삽입한 카테터로 약물 및 수액 주입은 하지 않는 것이 원칙입니다. 따라서 반드시 정맥주입경로와 구분되어질 수 있도록 표시를 해야하며 double roumen catheter site로 injection을 하지 않도록 주의가 필요합니다.
 

4.투석액 종류와 선택기준